한국일보 애틀랜타 전자신문

2022년 9월 13일 (화요일) D3 Ԃ 1 졂 ’ 쫂칺믾쭎 믾쁢픦욚핳 ’ 컪몒콛 기자가 잠깐 두어곳을 직접체험한 사례도이런현실을 방증한다. 실손보 험을이용해코성형수술을했다는후기 는흔하게찾아볼수있다.비염,축농증 등 치료 목적으로 콧속 휘어진 비중격 ( 좌우코안의경계를이루는벽 ) 을다시 세우거나, 좁아진비밸브 ( 코안의빈공 간중상단에위치한좁은길 ) 를넓히는 재건술을하면서콧대도높이는식이다. 탈모나양악수술,휜다리교정등도치 료와성형을오가며부당하게보험금을 타내는의료쇼핑에악용되고있다는지 적이많다. 과잉진료가의심되는대표비급여항 목으로는 백내장 수술과 함께도수치 료, 갑상선결절고주파절제술, 자궁근 종 하이푸 시술 ( 고강도초음파집속술 ) 등이꼽힌다. 생명보험협회·손해보험협 회도최근보험사기제보자에게포상금 을지급하는특별신고기간을연말까지 연장하면서백내장에한정됐던신고대 상을이들치료까지확대했다. 갑상선결절고주파절제술은갑상선 에생기는혹이나종양크기를줄이는치 료법이다. 양성결절은 그냥 둬도 되지 만, 크기가점점커지거나압박감,이물 감이심할경우치료의필요성이인정된 다. 보험사들은일부 병원에서고주파 절제술을과도하게시행하고있다고의 심한다. 실제한대형손해보험사의갑상선수 술보험금지급액은 2018년 5,900만원 에서지난해45억7,500만원으로약 78 배급증했다. 특히청구다발병원상위 10곳에전체보험금의70%가량이집중 된것으로나타났다. 자궁근종 하이푸 시술도 고강도 초 음파를집중시켜종양의괴사를일으키 는 비급여시술이다. 역시매년청구 건 수가 늘고있고, 소수의료기관에청구 가집중된것으로나타났다. 무엇보다의료기관에따라천차만별 인‘고무줄진료비’가눈에띈다.건강보 험심사평가원자료에따르면종합병원 에서평균 372만원인하이푸시술비는 의원급에서평균 979만 원까지치솟았 다. 비용을 부풀리는 대신자궁거상술, 질성형수술 등을 함께해주는 병원도 있다.‘서비스’ 명목으로이들시술에대 한비용까지보험사에전가한셈이다. 일부보험소비자의과잉진료·의료쇼 핑에서비롯된재정부담은고스란히같 은보험에가입한다른소비자들이떠안 게된다. 실손보험적자는계속심화하 는추세다. 2017년 1조2,004억원에서지난해 2 조8,602억원으로적자액이뛰었고, 올 해 3조 원을 넘어설 것으로 전 망 된다. 위험손해 율 은 매년 100%를 상회해지 난해130.4%를기 록 했다. 쉽 게말해가 입자가보험료 10만원을 낼때 보험사 는 13만원을지급했다는 뜻 이다.그결 과올해실손보험료는평균14.2%나인 상됐다. 전 문 가들은보다체계적이고 효 과적 인비급여관리체계를 마련 해 야 한다고 강조했다. 민 관 협의 채널 을 구축해실 시간모 니터링 과 통 계수집을강화하고, 중·장기적으로 독 일 처럼 진료량과수가 를 항목별로 표 준 화한 ‘비급여가이 드 라인’을 만들어 야 한다는 것이다. 정성 희 보험연구원 산업 연구실장은 “ 단기 과제로는과잉공급이빈 번 한 몇몇 비급 여항목을집중관리해치료인정기 준 을 정 립 하고선별적급여화를추진할필요 가있다 ” 고조 언 했다. 완 경이후에도종종부정 출혈 ( 이상질 출혈 ) 과 요 통 으로 고 통 을 겪 은 A씨 는 올해초병원에서‘자궁근종’진단을 받 았다. 검 사 결과, 4 ㎝ 에 달 하는 근종을 포함해 총 7 개 의근종이발 견 된것. A씨 는근종을 태워없애 는비수술적치료인 하이푸 시술 ( 고강도초음파집속술 ) 을 받 았다. 그 러 나보험사는올해7 월 실손보험 금을 지급할 수 없 다고 A씨 에게 통 보 했다.보험사는대한 산 부인과 학 회진료 지 침 을 근거로, 완 경후 가입자는 자궁 적 출 이 외 에는 불 필요한치료라고 판 단 했다.하지만해당지 침 은 ‘ 권 고사항’으 로 애 초 A씨 와보험사가 맺 은약관에도 없 는 내용이었다. A씨 는 “ 증상이 분 명 했고, 시술 후 상 태 가 호 전됐는 데 보험 사의부지급사 유 를이해할수 없 다 ” 고 토 로했다. A씨 는다른부지급가입자들 과함께집단소 송 을 준 비중이다. 보험사기의후 폭풍 이선량한실손보 험가입자들에게 밀려 들고 있다. 보험 사기를의심하는보험사들이심사 문턱 을대 폭 높이면서정당하게치료 받 은가 입자 마저 약관대로지급 받 아 야 할보험 금을 못받 는사례가늘고있는것이다. 보험사와가입자가 갈 등을 빚 는질병 은 자궁근종 뿐 만이아 니 다. 백내장 ( 다 초점 렌즈삽 입술 ) ,갑상선결절 ( 고주파 절제술 ) 역시대표적인사례다. 각 질병 마 다 부지급 사 유 는다르지만, 핵 심사 유 는보험사가 ‘담당의사진단만 믿 고 보험금을줄수 없 다’로요약된다. 보험 사 관계자는 “ 특정질병에대한 보험금 지급이급증하다보 니 보험사입장에서 는 당연히의심할 수 밖 에 없 는상 황” 이 라고설명했다. 보험금지급기 준 이 불 명확하다는점 도선량한가입자들이 분노 하는지점이 다. 특히브로커로부 터 수술비일부를 돌려받 은 ( 페 이백 ) 가입자들이 멀쩡 하게 보험금을지급 받 는경우도있기 때문 이 다. 예컨 대올해2 월 백내장수술을 받 은 B씨 는현금 페 이백에1,500만원가량의 보험금도 추가로 수 령 했다. B씨 는 “ 상 담과정에서담당실장이수술이 끝 나면 150만 원을 현금으로 준 다고 했다 ” 며 “찜찜 한 마 음은있었지만 주길 래받 았 다 ” 고 털 어 놨 다. 보험사가 보험금을 주지 않 을 경우, 치료비는 온 전히가입자 몫 으로 남 게된 다.하이푸와백내장수술비용은 1,000 만원에서2,000만원사이,갑상선결절 은 300만원안 팎 이다.고주파절제술을 받 은 C씨 는 “ 내 몸 에하는수술인 데불 필요한수술을하 겠느냐” 며 “애 초보험 금을 받 을수있다고한병원이나, 못 주 겠 다는보험사나모두 잘못” 이라고목 소리를높 였 다. 보험금을 못 받 은 가입자들만 ‘보험 사기후 폭풍 ’ 피 해자가아 니 다. 보험금 청구조차 못 해 본 가입자들역시 피 해자 다. 2018년기 준 의료이용량 상위10% 가입자가전체보험금의56.8%를 독 식 했다. 반 대로 무사고자를 포함한전체 가입자의 93.2%는 평균 보험금 ( 62만 원 ) 에도 못미 치는 금액을지급 받 았다. 내가병원에가지 않더 라도,일부가입자 가무 분 별하게보험금을수 령 한다면이 는보험료상 승 으로이어진다. 보험사가보험금을 미 지급하는사례 가늘면서관 련민 원도급증하고있다. 손해보험협회소비자포 털 에따르면,올 해2 분 기보험금관 련민 원은 1만587건 으로,전년 동 기 ( 6,633건 ) 대비3,954건 ( 59% ) 급증했다.보험금 분쟁 을조정하 는금 융 감 독 원의관계자역시 “ 실손보 험금 미 지급 관 련 민 원이 꾸준 히늘고 있는추세 ” 라고전했다. 참 다 못 한가입자들은결 국 법원 문 을 두 드 리고 있다. 보험금 미 지급 가입자 100여명을대리해소 송 을진행중인법 무법인 산 지최 혜 원 변호 사는 “ 일부브 로커와 결 탁 한 가입자가있을 수있지 만그건 극 히일부 ” 라며 “ 보험사가정당 한가입자들까지잠재적보험사기가담 자 취 급을하는것은부당하다 ” 고지적 했다. 김정현^강유빈기자 보험사기에 ‘심사 문턱’ 높인보험사$ 선량한 가입자만 울린다 보험금못타먹으면바보?$“비급여진료량^수가 표준화 마련을” 실손보험좀먹는보험사기 특정질병청구늘자보험사기의심 보험사보험금지급거부사례늘어 수천만원달하는수술비환자부담 불명확한보험금지급기준도문제 올2분기민원1만건$1년새59%↑ “잠재적보험사기가담자취급부당” 병원별시술비최대2배넘게격차 비급여항목‘고무줄진료비’문제 서비스명목비용도보험사에전가 “치료인정기준만들고급여추진을” 보험금관련민원수 (단위:건,2분기기준) 실손의료보험보험료인상추이 (단위:%) 자료:손해보험협회 2019년 2020 2021 2022 2018년 2019 2020 2021 2022 4,888 6,148 6,633 1 만 587 14.2 9.9 10.1 동결 10~12 과잉진료가빈번한 주요비급여진료항목 ● 백내장수술다초점렌즈 ● 갑상선고주파절제술 ● 하이푸 (고강도집속초음파) 시술 ● 도수치료 (근골격계) ● 맘모톰 (유방종양절제술) 등