한국일보 애틀랜타 전자신문

2026년 2월 21일 (토요일) D4 재테크 “실손보험이또 바뀐다는데갈아타 야하나요?” 이르면 4월 ‘5세대실손보험’이출시 됩니다. 보험료는최대30%낮추는대 신, 도수치료등과잉진료논란이컸던 일부비급여보장은 축소하는게핵심 입니다.‘제2의국민건강보험’으로불릴 만큼 가입자가 많은실손보험은 세대 가바뀔때마다보험료인상과보장축 소를둘러싼논쟁이반복돼왔는데요. 2003년 1세대출시이후 다섯 번째 구조 개편이다 보니, 이번에도 기대와 우려가엇갈립니다. 기존 가입자가 새 상품으로옮기는게나은지,그대로유 지하는 게유리한지판단하기쉽지않 으실텐데요. 결국선택은각자의병원 이용패턴에달려있습니다. 주요경우 를가정해손익을따져봤습니다. 비급여항목보장차등화 5세대실손보험의가장큰변화는비 급여보장 구조의재편입니다. 비급여 항목을 ‘중증’과 ‘비중증’으로 구분해 보장을 차등화하겠다는것이죠. 중증 질환은 두껍게보장하고, 경증질환에 대한 과잉진료는 억제하겠다는 취지 입니다. 암·심장·뇌혈관질환 등 산정특례대 상 질환의 치료 목적 비급여는 중증 으로 분류됩니다. 기존과 동일하게연 5,000만원까지보장합니다.여기에상 급종합병원이나 종합병원입원 시연 간 자기부담 한도 500만 원을 신설해 고액치료비부담을낮췄습니다.임신· 출산 관련급여의료비도 보장 대상에 새로포함됐습니다. 반면도수치료, 체외충격파,일부비 급여주사등은‘비중증’항목으로묶입 니다.이들 항목의자기부담률은 현행 30%에서최대50%까지높아고,보상한 도도연간1,000만원으로제한됩니다. 보험료 누수의원인으로 지목되는 비중증 비급여시술의과도한 이용을 막겠다는 목적입니다. 실제로 도수치 료,체외충격파시술,전립선결찰술 ( 유 로리프트 ) 등고가의비급여시술에따 른손해율은꾸준히상승해왔습니다. “병원안 가는 가입자만 손해”라는인 식이높아진배경입니다. 형평성손보고보험료30%가량인하 정부가 5세대실손보험개편에나선 것도 ‘형평성’ 문제를 바로잡기위해서 입니다. 보험연구원에따르면 1~4세대 실손보험은비급여과잉의료와의료비 지출 급증으로 2020년부터2024년까 지 5년간 10조 원이상의누적적자를 기록하고있습니다. 이런이유로 2010년 30곳에달했던 실손보험판매보험사도 지난해 11월 기준 18곳으로 줄었습니다. 업계에선 일부경증환자의과잉진료가전체가 입자의부담으로전가되는 구조가 굳 어진탓이란지적이많습니다.이에5세 대에서는 기존 미용·성형뿐 아니라 반 복이용이많았던 도수치료와 체외충 격파,일부비급여주사등을‘비중증비 급여’로분류했습니다. 보장범위를줄 이고자기부담률을높이는방식입니다. 대신보험료는낮아 집 니다.이번구조 개편으로 5세대실손보험료는이전세 대보다30%가 량 낮아질전 망 입니다. 예 컨 대매달 4세대실손보험료로 약 1만 7 ,000원정도를 냈 던40대 남 성이5세대 로전환 할 경우보험료가1만원대 초 반 으로낮아질수있다는의미입니다. 다만 5세대실손보험의구체적인보 험료 수준과 세부 약 관이 확 정되지않 아 무 조건갈아타는게유리하다고단 정하기는 어 렵 습니다. 무 엇보다 가입 자의연 령 과병원방문 빈 도,중증질환 위험등을 꼼꼼 히따져 볼필 요가있습 니다.개인 별 의료이용패턴에따라손 익이달라질수있기때문입니다.‘보험 료가 싸 진다’는 말 만 듣 고 섣 불리갈아 타기에는비용 절감효 과와보장축소 부담을함 께 계산해 봐 야합니다. 실손세대별특성$”섣부른전환금물” 세대 별 실손 특성을 따져 봐 야 합니 다. 2013년 4월이전가입한 1·2세대가 입자는 재가입의 무 가 없 어기존 계 약 을 유지하는 게상대적으로 유리하다 는 의 견 이많습니다. 비급여자기부담 금 이 거 의 없 고보장항목제한도상대 적으로적기때문이다. 대신보험료가 꽤 비 쌉 니다. 그 래 서 정부는이들을대상으로 ‘선택형특 약 ’ 도입을 추진하고있습니다. 기존계 약 은유지하되과잉진료논란이있는일 부 비급여항목을 제외하는 방식입니 다.불 필 요한보장을줄여보험료부담 을낮추겠다는취지입니다. 또 1·2세대계 약 을보험사가다시사 들이는 ‘계 약 재매입’도 검토 중입니다. 보험사가 기존 실손보험계 약 을일정 금 액을 더 해매입한 뒤 계 약 을 해지하 거 나, 5세대실손보험으로옮기면보험 료 할 인 혜 택을 제 공 하는 방식입니다. 업계에서는보험료인하를기대하는가 입자라면성급한갈아타기보다는정 책 방 향 을지 켜본뒤 판단해도 늦 지않다 는의 견 이나 옵 니다. 2세대 후반 ( 2013년 4월이후 가입 자 ) 가입자와 3·4세대가입자는 대부 분 5년단위재가입구조를적용 받 습니 다. 재가입시 점 이도 래 하면 당 시판매 중인최신상품으로전환해야 합니다. 따라서 당 장 5세대실손으로갈아타지 않 더 라도 언젠 가 구조 변경을 선택해 야 하는 만큼 자신의재가입시 점 부터 확 인하는게우선입니다. 그다 음 보험 료와 보장 축소 폭 등 손익을 따져선 택해도 늦 지않습니다. 최 근 3년간병원이용 빈 도도 살펴봐 야 합니다. 도수치료 등비급여이용이 거 의 없 다면 당 연히갈아타는게유리 합니다. 예 를 들어, 연 1~2 회감 기치료 만 받 는 40대 직 장인이라면 5세대에서 늘 어난자기부담률이 크 게부담 스럽 지 않을 겁 니다. 보험료가낮아지는데따 른체 감 이익은 더크 기때문이죠. 반대로 허 리 통 증 등으로 도수치료 를연10 회 이상 받 는 40대라면계산이 달라 집 니다. 도수치료는 5세대에서자 기부담률이 커 지는대 표 적인항목입니 다.이 처럼 비급여치료를 많이 받 는다 면,기존계 약 을유지하는게 오 히려 더 유리 할 수도있습니다. 중증질환위험·가계부담등따져봐야 중증질환위험여부와소 득 수준도 따져 봐 야합니다. 5세대는중증비급여 항목에연간자기부담한도를두고있 습니다.추후 내 가 내 야하는치료비수 준을 예측할 수있죠.때문에중증질환 으로 고액치료가 예 상 된 다면 본 인부 담 금 상한이정해진 5세대전환을 검토 해 볼 수있습니다. 다만, 기존 가입한 상품의보장범위와보험료수준도함 께 비 교 해야 합니다.임신·출산 가 능 성 이있는여성이라면 5세대실손이유리 할 수있습니다. 보험료인상 폭 도 따져 봐 야 합니다. 올 해실손의료보험료 전체평 균 인상 률은 7 .8%입니다. 세대 별 로는 1세대 3%, 2세대 5%, 3세대1 6 %, 4세대20% 입니다. 만 약 비급여의료이용이많지 않은 저 소 득층 이라면 5세대전환을 통 한 보험료 절감효 과가상대적으로 더 크 게 느껴 질수있습니다. 다만 기존 실손보험을 해지하면 동 일한조건으로다시가입 할 수 없 다는 점 을 유의해야 합니다. 필 요하다면실 손보험과함 께 암·뇌·심장등주요질환 진단비보장상품을추가로가입해위 험을분산하는전 략 도고려해 볼 수있 습니다. 김민순기자 5세대실손보험출시를 앞 두고보험 사들이수술비등정액형상품 판매에 열 을 올 리고있다.1·2세대가입자가보 험료 부담을 줄이기위해 5세대로 옮 길 경우비급여보장범위가줄어들수 있다는 점 을 겨냥 한일종의‘불안마 케 팅 ’이다. 18일 보험업계등에따르면일부업 체는실손보험전환 시정해진수술비 등을 보장 받 는정액형상품 가입이 필 요하다고 홍 보하고있다. 5세대실손 전환에따른 ‘보장 공백 ’을치료비보장 형상품 ( 입원·수술 특화 등 ) 으로 보 완 하라는취지다. 이런 보장성 상품은 비 갱 신형으로 보험료 변동이 없 고 급여·비급여구분 없 이 약 관에 명 시 된 수술을 받 으면보 험 금 을지급한다. 동일부위수술이라 도질병 코드 가다르면중복지급이가 능 하다는 점 도장 점 으로 내 세 운 다. 그러나정액형상품은실손보험과는 지급기준이다르다. 실손이실제 발생 한 의료비를 보전하는 방식이라면정 액형은 약 관상질병정의와 수술기준 을 충 족 해야만 정해진 금 액을 지급한 다. 상품에따라보험료와지급조건이 달라질수있는만큼세부 약 관을 꼼꼼 히 확 인 할필 요가있다. 최 근 관심이 커 지고있는 ‘치료비선 지급’상품도주의 깊 게 살펴봐 야한다. 해 당 상품들은 암이나 뇌혈관·심장질 환등고액치료가 예 상되는경우치료 전에보험 금 을일부지급해 초 기비용 부담을낮 춰 준다는장 점 이있다.일부 보험사는 절 반 정도에그 쳤 던선지급 한도를 7 0%까지 늘 리기도했다. 다만 치료가실제로이행되지않 거 나일정이 변경 될 경우 정산 과정에서분쟁이 발 생할 소지가 크 다. 보험사의과 열 경쟁에따른 손해율 상승으로 장기적으로 보험료 인상으 로이어질가 능 성도고려해야한다. 보 험업계관계자는 “추가상품을서둘러 가입하기보다는 현재보장 내 용과 중 복되는건 없 는지를 점검 하는게우선” 이라고조 언 했다. 정부는실손보험상품설계기준 마 련과 동시에보험판매 채널책 임성강 화 조치도 추진중이다. 금융 위원 회 는 지난달 15일 법 인보험대리 점 ( GA ) 등 의판매 채널 관리체계를 강화하는 내 용의보험업 법 시행 령 · 감독규 정을입 법 예 고했다.이에 GA 본점 의지 점 관리체 계를 마련하고 내 부 통 제기준 준수를 위한 세부 절 차를 마련중이다. GA 배 상 책 임 능력 을 높이기위한 영 업보증 금 을상 향 조정하고, 제재 회피 목적의 계 약 이관도 금 지한다. 청약 서, 보험증 권 등을 통 해소비자에게제 공 되는 보 험설계사정보에계 약 유지율도추가 된 다. 금융 위는이달 25일까지입 법예 고 를진행한후 올 해상반기중개정을 완 료 할예 정이다. 김민순기자 보험료 30%낮춘‘5세대실손’이이익?$연령^조건^질환위험등 따져야 비급여‘중증^비중증’차등화핵심 비중증자기부담률 30%→50%↑ 3^4세대는재가입시점확인필요 진료빈도^보험료부담등고려하고 중증질환예상될땐전환검토할만 실손틈새겨냥한‘정액형^선지급상품’$가입전까다로운보장조건확인을 5세대출시앞두고상품권유활발 질병정의^수술기준충족해야보장 상품별조건달라$약관점검필수 ㋌ᬁ೉Ჭ᭙᠍ ߒ ᾵⼶ᑲ᠍ ܙ 㜬 ಱ⃍ ₙ ⋚⍦ ᠍⋚⍦ Ᾱ׍㋌㍘㋇㋇㋇᎕㍘⭾ₙさೂ㋉㋇᎕㍘ ⅎₙ⼥ඍᾏℕ ᚽ᪊⼥ඍ Ᾱ׍㋈㍘㋇㋇㋇᎕㍘⭾ₙⅅೂ㋉㋇᎕㍘ ⅎₙさೂ㋊㋇㋇᎕ ⅎₙ㍠⁁ᅡ㋊㋇㚜㍠㋊᎕ ⅙߹ᝉಽጩ ㏖㚜㏗ ⅎₙ㍠⁁ᅡ㋌㋇㚜㍠㋌᎕ ⅎₙ㋌㋇㋇᎕㏖Ჩ᫭㏗ ⅙߹ᝉಽ⼥ඍ ᾏℕ ᗁ⁲㍠᫺⿞຺ ᚽ⾡ ߑ ᗁ⎉ ߒ ᗁ⁲㍠᫺⿞㍘ᗁ຺ⅵᲩ℡ን߹ᯩ㍘ ඍᯡ⠡ን຺ⅅᝉ᠍ ߒ ᾵ 게티이미지뱅크